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医疗损害责任的归责原则


《侵权责任法》确立了医疗损害责任的三个原则:过错责任原则、过错推定责任原则、无过错责任原则。其中,过错责任原则是医疗损害责任的基本原则,过错推定责任原则、无过错责任原则是对过错责任原则的补充。

该法第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”即是过错责任原则的具体体现。

第五十八条规定“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料”。该条规定便是过错推定责任原则的体现。

第五十九条规定“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”。该条规定就是无过错责任原则的体现。

过错责任原则是对医疗侵权诉讼中医疗机构举证义务的松绑,还原了民事诉讼“谁主张,谁举证”的基本原则。《侵权责任法》实施后的医疗侵权诉讼,原告应当对医疗行为存在过错进行举证。如此来看,似乎司法审判出现了有利于医疗机构的倾向,实则不然。事实上,经历了这些年的“举证责任倒置”的洗礼,医疗机构已经不再担心举证责任倒置可能带来的影响。在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定的“举证责任倒置”条件下,医疗机构承担举证责任,证明的方式无非就是提交由医疗机构保存的病历资料和申请医疗事故技术鉴定或者申请医疗过错司法鉴定。至于是申请医疗事故技术鉴定还是申请医疗过错司法鉴定,其主动权在于医疗机构,患者一方不能进行干涉,如果患者一方不配合进行鉴定,将要承担不利后果。即使是申请进行医疗过错司法鉴定,这其中还有很多技巧,医疗机构完全可以利用这些技巧,提出对自己有利的鉴定要求,从而回避对自己不利的鉴定事项,只要能够完成证明的目的,法院也无权进行干涉,患者一方更无权干涉,在这种情况下,患者一方往往是被动的。

《侵权责任法》实施后需要原告申请进行医疗过错司法鉴定,申请鉴定的义务赋予了患方,同时对于如何申请鉴定的权利也赋予了患方。患方完全可以利用这个机会提出对自己有利的鉴定要求而回避可能对自己不利的鉴定事项。比如:患方只提出对医疗机构的医疗行为是否有过错进行鉴定,而不对因果关系和责任程度进行鉴定。这样只要鉴定结论得出医疗行为存在过错就完成了举证责任,至于是否存在因果关系以及责任程度则留给法院进行裁量。相应的,由于医疗机构不需要主动申请鉴定,也就意味着放弃了利用申请鉴定的技巧来提出对自己有利的鉴定要求。

更何况,《侵权责任法》第五十八条还规定了过错推定责任。推定过错的含义是:根据法律规定推定行为人有过错,行为人不能证明自己没有过错的,应当承担侵权责任。过错推定原则即是司法实践中的“举证责任倒置”,因此,《侵权责任法》实施后,“举证责任倒置”并没有完全取消,而是在特定情形下实行举证责任倒置。如果细心一点就会发现该法第五十八条规定的情形下医疗机构想要证明自己没有过错无疑是非常困难的。第五十八条的规定无疑解决了以往审判人员出于自我保护的想法,在病历存在伪造的情况下依然坚持鉴定的问题。

《侵权责任法》第五十九条规定的无过错责任是一个意义重大的突破,无过错责任原则是指:行为人损害他人民事权益,不论行为人有无过错,法律规定应当承担侵权责任的,依照其规定。以往因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,只要医疗机构的医疗行为没有过错,医疗机构就不需承担赔偿责任,患者只能向有责任的单位要求赔偿,无疑对患者维权造成了很大困难。《侵权责任法》实施后,因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向医疗机构提出赔偿,医疗机构赔偿后可以向有责任的单位进行追偿。这样的规定对医疗机构的采购管理、医疗活动、病历书写、文件保管都提出了更高的要求,否则可能会出现医疗机构赔偿患者之后无法实现向有责任单位的追偿。

《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

该条规定对医疗机构履行知情告知义务提出更高的要求,不仅要求告知病情和拟采取的医疗措施,还要告知医疗风险和替代医疗方案。根据该条规定,对于未向患者履行说明义务的,不必通过司法鉴定,法院可以直接认定构成侵权责任。这种认定不是推定,不能因为医院提供其他证据可以免除。侵害患者的知情同意权属于违法行为,根据《医疗事故处理条例》的规定,因违反法律的规定,造成患者人身损害的行为构成医疗事故。

知情同意书究竟起什么作用?这个问题仍然困扰着很多医务人员。至今还有很多医务人员认为知情同意书是免责协议,认为只要自己告知了患者医疗风险,发生这些不利后果之后,自己就没有责任,不利后果就应当由患者承担。其实,知情同意书不是免责的协议,发生了知情同意书中告知的不利后果时并不当然的免除医疗机构的赔偿责任。知情同意书的法律意义只有两个,一是证明医务人员履行了知情告知义务;二是患者在了解了告知事项之后授权医务人员在授权范围内处分自己的身体。

患者的同意是建立在知情基础上的,是建立在充分的医患沟通基础上的,然而,医患沟通难是普遍性的问题,很多人将医患沟通难归结于医务人员医德水平滑落,其实是不对的,医疗技术过于专业才是造成医患沟通难的最主要的原因。随着社会分工的越来越细,“职业壁垒”是造成人们沟通不畅的重要原因,医患沟通难正是“职业壁垒”造成人们沟通不畅的真实反映。尽管如此,也要认识到医患沟通不畅的主要原因在于医务人员,医务人员应当努力提高自己与患者交流的能力。正如世界医学教育联合会《福冈宣言》中所说:所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样,是无能力的表现。

总之,《侵权责任法》对医疗服务提出了更高的要求,医疗机构应当组织医务人员认真学习该法,顺应法律环境的新变化,与时俱进,做好医疗服务工作,为患者提供更好的医疗服务,同时也保护了自己的合法权益。

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